Solicitud para autorizar la realización de reportajes, entrevistas u otros géneros periodísticos (en todas sus formas y formatos)






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títuloSolicitud para autorizar la realización de reportajes, entrevistas u otros géneros periodísticos (en todas sus formas y formatos)
fecha de publicación10.02.2016
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tipoEntrevista





SOLICITUD PARA AUTORIZAR LA REALIZACIÓN DE REPORTAJES, ENTREVISTAS U OTROS GÉNEROS PERIODÍSTICOS (EN TODAS SUS FORMAS Y FORMATOS)
1.- Datos personales


Nombre:

Apellidos:


Dirección:

Ciudad: C.P.:

Provincia:


Tf:

Móvil:

Fax:

E-Mail:

DNI:





2.- Datos sobre el medio de comunicación que representa (rellenar si procede)


Nombre del medio:

Nombre y cargo persona responsable:

Dirección del medio:

Ciudad: C.P.:

Provincia:

Tf:

Web:

Fax:

Tipo de medio:



3.- Datos sobre la entidad que representa (rellenar si procede)


Nombre de la entidad:

Presidencia:

Dirección:

Ciudad: C.P.:

Provincia:

Tf:

Web:

Nº Fax:



4.- Trabajo que se va a realizar y difusión


Formato periodístico (entrevista, reportaje…):


Señalar si se harán fotografías o grabación de vídeo o audio:


Programa, sección etc, y fecha de edición y/o emisión:



Señalar si precisan el logo de la entidad:



5.- Centro, servicio, programa o actividad para la que se solicita autorización


Centro, servicio, programa, actividad:



Persona a entrevistar:



Fecha:



La persona abajo firmante solicita autorización para las actividades arriba descritas de la Federación Coordinadora de Personas con Discapacidad Física y/u orgánica de Bizkaia (FEKOOR), en los términos exclusivos señalados en la solicitud.
Firma y fecha

Este formulario se remitirá cumplimentado y firmado al siguiente e-mail: comunicacion@fekoor.com


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