Resolución de inquietudes y problemas 41




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3. Datos del valor



El valor unitario de las consultas, procedimientos y otros servicios se registra según el convenido con cada entidad administradora, en el tarifario respectivo.
En los procedimientos quirúrgicos el valor corresponde a la sumatoria de los factores que integran dicho valor, es decir: honorarios (médicos y del anestesiología), derechos de sala, materiales y suministros.

II. PROCESO DE FACTURACIÓN Y GENERACIÓN DE MEDIOS MAGNÉTICOS


1) El proceso de facturación



La facturación de servicios de salud en las IPS y los prestadores independientes es un proceso esencial de la institución y del profesional. La sostenibilidad financiera de estos depende de que cobren todas las atenciones que presten, las cobren adecuadamente y en el menor tiempo posible después de prestadas. Y de la sostenibilidad financiera depende la mejora continua de los servicios y de las condiciones físicas, humanas y de confort de los usuarios que los hace clientes leales de ellos.
Puesto que es un instrumento de acompañamiento permanente del paciente durante su proceso de atención, y recoge los datos principales de su estado de salud y los servicios que recibe, se constituye en el medio mas expedito para contar con la información confiable sobre la salud y los servicios que recibe, la población.
Un buen proceso de facturación, está determinado por varias condiciones previas:

    • Unos términos de contratación claros y precisos

    • La información sobre los contratos, la población a cubrir, los servicios contratados y las tarifas, en una base de datos que pueda ser consultada en el momento de ingresar a un paciente, o que se encuentre en línea con el software de facturación

    • Unos procesos operativos bien definidos, estandarizados, y cumpliéndose a cabalidad, entre los cuales estén los del registro manual y su captura a los medios magnéticos

    • Un software de facturación amigable, seguro y flexible que facilite las operaciones de acuerdo con los requerimientos generales y de la institución

    • Un personal entrenado, comprometido y responsable al frente del proceso de facturación y los que le son conexos

    • Un líder técnico - administrativo

El siguiente diagrama nos muestra de manera general cuales son los elementos que integran o se relacionan con el proceso:


ENTIDAD ADMINISTRA-DORA






Facturas validadas

RIPS

Epicrisis



Tarifa

pactada


Autorización del servicio





USUARIO










Facturas

RIPS

Epicrisis






Datos de identificación del usuario

Datos de la prestación del servicio

Epicrisis




UNIDAD DE PRODUCCION

El proceso de facturación, nace en la mayoría de las veces, de la suscripción del contrato de prestación de servicios entre una entidad administradora de planes de beneficios y un prestador de servicios de salud, pero también se facturan servicios prestados sin que medie un contrato, sino por disposiciones de ley, como en el caso de la atención de las urgencias vitales, los accidentes de tránsito y los eventos catastróficos.
Para cobrar, el prestador de servicios de salud debe facturar a la entidad pagadora (entidad administradora del plan de beneficios) los servicios prestados a cada usuario, por cada evento de salud, en forma individual.
Actualmente, las empresas e instituciones que contratan servicios de salud, mediante la modalidad de contratación de pago por servicio o por paquete, requieren de una factura para poder pagar las atenciones prestadas, según las disposiciones de la DIAN. Para el pago de los servicios prestados, la entidad contratante exigirá al prestador una factura, acompañada de los Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud, como requerimiento indispensable para el pago y en los casos de urgencia y hospitalización acompañada de la epicrisis. En los casos previstos por la Resolución 3374/2000 se podrán anexar documentos clínicos y administrativos adicionales.


  • Para la urgencia con observación, la hospitalización, servicios de alto costo o que sean objeto de reaseguro se debe anexar a la factura copia de la epicrisis firmada por el médico que la elabora o el responsable de la prestación del servicio de salud. Solamente el administrador del plan de beneficios podrá solicitar copia de toda o parte de la historia clínica, cuando se trate de servicios de alto costo o reasegurados.

  • Para las reclamaciones de accidentes de tránsito, eventos catastróficos y terroristas y accidentes de trabajo, además de la epicrisis, se deben presentar los soportes específicos que establezcan las normas vigentes al momento de la contratación.




  • En la modalidad de contratación por capitación, la factura no está asociada a la información de prestación de servicios de salud y se deben registrar cada una de las actividades ocasionadas dentro del contrato en la estructura de los RIPS sin valor.



Sin embargo, todo prestador de servicios de salud tiene la obligación de conservar sus registros clínicos y demás documentos que puedan soportar legalmente los cobros efectuados, para posterior revisión y aclaración sobre la prestación de los servicios facturados.


  • Para poder incluir los conceptos de otros servicios en el archivo de descripción agrupada de los servicios de salud, en la variable tipos de servicios del RIPS de otros servicios se debe adicionar como valor permitido “5” que corresponde a “Derechos de Sala”, correspondiente en el archivo agrupado con el código de concepto 8 “Derechos de Sala”.


Es importante anotar que estos derechos de sala deben ser sólo los diferentes a los contemplados dentro de la liquidación de un procedimiento según el tarifario utilizado.


  • En el archivo de descripción agrupada en el valor permitido 10 de la variable “código del concepto” debe venir y diligenciarse siempre en blanco.

Los registros para la liquidación de este concepto “Banco de Sangre” (10) deberán desagregarse de acuerdo con la naturaleza de su agrupamiento.
Ejemplo: Pedro Pérez ameritó la transfusión de dos (2) unidades de glóbulos rojos que generarían los siguientes registros y su migración al archivo de descripción agrupada:

  • Registro de otros servicios: suministro 2 unidades de glóbulos rojos; esto migraría al archivo de datos agrupados en el código de concepto valor permitido “09”.

  • Registro de otros servicios: suministro equipo de transfusión; esto migraría al archivo de datos agrupados en el código de concepto valor permitido “09”.

  • Registro de procedimiento para administración de sangre y hemoderivados esto migraría al archivo de datos agrupados en el código de concepto valor permitido “03”.

  • Diversos registros de procedimientos de laboratorio clínico que migrarían al archivo de datos agrupados en el código de concepto valor permitido “02”.


La factura siempre se debe generar en papel, para lo cual se debe tener en cuenta lo siguiente:


  • Los servicios de salud deben venir organizados y agrupados por conceptos.




  • Si alguno de los procedimientos (especialmente para los quirúrgicos) que tienen varios ítems de liquidación, deben especificarse uno a uno dentro de la factura y en el orden cronológico de realización.




  • La sumatoria de los valores individuales de los ítems debe ser igual al valor total del procedimiento facturado.


Para el visado de las cuentas y el control sobre la pertinencia de las atenciones prestadas, las entidades contratantes deben implementar sistemas de control estadístico y auditorías específicas, haciendo verificaciones concurrentes al servicio.
Por lo tanto, el objeto fundamental de registrar los datos de prestaciones de salud y presentarlo en un medio magnético de lectura común, para todos los responsables del pago de los servicios de salud, es poder acompañar la factura de cobro con información completa y confiable que facilite su verificación y la aprobación del pago.
En la factura deben expresarse los valores de los servicios prestados, para lo cual es importante tener en cuenta:


  • El valor de la cuota moderadora, aplicable únicamente a la consulta, corresponde a la parte del valor de la consulta recaudado por el prestador del servicio, en forma directa al usuario que se encuentra afiliado a un plan de beneficios.




  • El valor total del pago compartido, corresponde al copago que debe realizar el usuario beneficiario por los servicios prestados, dependiendo del plan de beneficios al que pertenezca y su calidad de afiliación y es deducible del valor que se cobra a la entidad administradora.




  • El valor de la comisión corresponde a la que se paga a la institución por realizar estudios diagnósticos para confirmar enfermedad profesional (Resolución 2569/1998).


Ejemplo:
El detalle de una factura, aunque puede organizarse de muchas formas, dependiendo de las condiciones establecidas con la entidad contratante, la siguiente es una forma general en que puede organizarse la factura de venta de servicios.
Concepto Nombre Cantidad V­/r unitario V/r total Total EPS



01 Consulta MG 1 8.350.oo 8.350.oo 8.350.oo

02 Gravindex 1 5.590.oo 5.590.oo 5.590.oo
04 Apendicectomía 1 355.000.oo 355.000.oo

07 Honorario cirujano 80.000.oo

07 Honorario ayudante 25.000.oo

07 Honorario anestesiólogo 50.000.oo

08 Derecho de sala 110.000.oo

09 Materiales e insumos 90.000.oo


  1. Gentamicina 10.000.oo 10.000.oo

12 Clindamicina 20.000.oo 20.000.oo
04 Oforectomía 1 116.250.oo 116.250.oo

07 Honorario cirujano 60.000.oo

07 Honorario ayudante 18.750.oo

07 Honorario anestesiólogo 37.500.oo

08 Derecho de sala 0.oo

09 Materiales e insumos 0.oo

------------

Subtotal factura-------------------------------------------------------------------------------------- $ 515.190.oo

Valor total del pago compartido --------------------------------------------------------------------- 51.519.oo

Valor total de la comisión ---------------------------------------------------------------------------- 0.oo

Valor total de descuentos --------------------------------------------------------------------------- 0.oo

Valor neto a pagar----------------------------------------------------------------------------------- $ 463.671.oo
Notese que en el caso de la apendicectomía, aunque se desagregan los valores de los ítems individuales del procedimiento, estos son sumados para conformar el valor total del procedimiento apendicectomía y que con el procedimiento ooforectomía, se aplican las pautas de liquidación del manual tarifario y aunque se desagregan los ítems de la cirugía, se muestra que la sumatoria de ella genera el valor de esta segunda cirugía en el mismo acto quirúrgico, con los derechos de salas y suministros en cero (0).

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