Resolución de inquietudes y problemas 41




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III. AUDITORÍA PREVIA A LA PRESENTACIÓN DE LAS CUENTAS




La implementación del sistema de información de prestaciones de salud y la organización de la información para la generación de los Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud (RIPS), integra los diferentes procesos institucionales asistenciales y administrativos a la aplicación de los modelos de auditoría: la auditoría concurrente y la auditoría de cuentas médicas.
Las instituciones deben desde el inicio del proceso de atención al usuario realizar acciones de auditoría que garanticen que los servicios prestados se den dentro de las condiciones técnicas normales y sean debidamente cobradas a la entidad pagadora.
Dentro de este contexto, la auditoría concurrente que se hace en el momento que se está prestando el servicio, debe:


  • Verificar el derecho al servicio que tiene el usuario

  • Que el servicio que se está prestando esté contenido dentro del plan de beneficios respectivo

  • Las condiciones normales de racionalidad y pertinencia de los servicios de salud y

  • La determinación oportuna de la línea de pago


Por otro lado, la auditoría de cuentas médicas debe garantizar:


  • La verificación de los datos relacionados con la identificación del usuario, el servicio de salud, el motivo y el valor. Que éstos se encuentren consignados en la factura y correspondan a la información contenida en la historia clínica.

  • La verificación de que la factura vaya acompañada de los soportes requeridos por las diferentes entidades pagadoras, de acuerdo con lo establecido en la Resolución 3374/2000.


Con lo anteriormente descrito y los requerimientos que la Resolución 3374/2000 determinan como soporte de la prestación de los servicios de salud, en la auditoría de las IPS se debe reestructurar las estrategias operativas de la auditoría, especialmente las que conciernen a los procesos del modelo de facturación.
En la auditoría de cuentas, previa a la radicación de la cuenta, es indispensable la verificación de las actividades generadas como cargos debidamente identificados en la auditoría de concurrencia, verificando errores de consistencia de los datos y de digitación en la captación de la información a liquidar, con el objeto de evitar el glose de las cuentas.

IV.CÓMO ORGANIZAR LOS PROCESOS DE LA IPS PARA IMPLEMENTAR LOS RIPS






Para implementar los Registros Individuales de Prestación de servicios de Salud – RIPS, los prestadores deben realizar las siguientes actividades:


  • Conformar un equipo de trabajo con las áreas institucionales involucradas: dirección, planeación, sistemas, facturación, estadística, atención médica, entre otros.




  • Discutir los contenidos de la Resolución 3374/2000 y leer detenidamente esta cartilla, realizando los ejercicios propuestos.




  • Establecer los requerimientos institucionales para su implementación




  • Formular un plan de desarrollo de la información de prestaciones de salud




  • Identificar las fuentes generadoras de información y rediseñar los instrumentos de recolección de información.




  • Adecuar los procesos de admisión, prestación de servicios, facturación y cobro para que manejen una única estructura de información que soportará las facturas de cobro.




  • Implementar los procesos de manejo de información para su procesamiento y generación de los RIPS: grabación, procesamiento y generación de datos.




  • Desarrollar procesos automatizados para el manejo de información




  • Aunque es muy importante que las instituciones adquieran aplicativos de software para el manejo de la información, es necesario que antes de comprar cualquier aplicativo, la institución conozca las implicaciones y los requerimientos que contempla la Resolución y realice las adecuaciones institucionales a sus procesos operativos.

V. EJERCICIOS PARA REALIZAR CONJUNTAMENTE CON EL EQUIPO DE TRABAJO INSTITUCIONAL





Para realizar los ejercicios es importante que se conforme un equipo de trabajo con el personal administrativo y asistencial con el objeto de discutir cada uno de los aspectos.
Estos ejercicios serán la base para discutir las inquietudes en las diferentes capacitaciones que se realizarán sobre la Resolución.
CASO CLÍNICO 1
El señor HELVER PORFIRIO GOYENECHE, de 25 años, fue atropellado por una motocicleta placa CAC 204, con póliza de seguro obligatorio 37246589 de Seguros del Estado, en la ciudad de Facatativá el día 20 de septiembre de 2000. A las 8:00 de la noche fue llevado en forma inmediata al hospital de esta ciudad, donde es atendido de urgencia; el paciente está consciente, con hematoma frontal de 2X3 cm. y dolor a la palpación de miembro inferior izquierdo. Se realiza IDx de politraumatismo, TCE leve, Fx de fémur.
Se realiza Rx de cráneo que no muestra fisura ni Fx de bóveda craneana. Se realiza Rx de miembro inferior izquierdo que muestra fisura de tercio medio de fémur izquierdo, por lo que es valorado por el ortopedista de turno y se procede a inmovilizar.
Se deja en observación, con inmovilización y diclofenac de 75mgs cada 6 horas, hasta las 8:00 de la mañana siguiente, cuando se observa paciente sin déficit neurológico donde se da la salida con AINES orales y control por la consulta externa.
Identifique la línea de pago para el caso clínico anteriormente mencionado
¿Cómo se facturaría la estancia en este caso?
¿Qué registros individuales de prestación de servicios se generarían?
Elabore los Registros Individuales de Prestación de Servicios correspondientes que acompañaran la factura

CASO CLÍNICO 2
Alvaro Pérez de 32 años, natural Abriaquí (Antioquia), beneficiario de la ARS Fronsalud y con estrato 1 según el registro Sisben. El paciente consulta de urgencia por dolor abdominal en el Hospital Regional de Santa Fe de Antioquia; se le practica un cuadro hemático, un parcial de orina y una ecografía que muestra masa posiblemente dependiente de colon; se procede a la realización de colonoscopia flexible, reportada como normal; se toma tomografía de abdomen, que se encuentra dentro de parámetros normales, por lo que se asume que lo mostrado en la ecografía fue artificio técnico. Se diagnostica a partir de la interconsulta del cirujano, apendicitis aguda. Es llevado a la sala de cirugía, se le practica apendicectomía y se evidencia peritonitis con derrame peritoneal, por lo que se realiza drenaje y lavado de cavidad.
Alvaro Pérez es llevado a hospitalización, se le aplica gentamicina y clindamicina hasta completar cinco días. El paciente evoluciona satisfactoriamente por lo que se da de alta.
¿Cuántas líneas de pago pueden existir en el caso clínico anteriormente mencionado?
¿Cuáles serían las entidades pagadoras ante dichos servicios?
Identifique cuales son los Registros Individuales de Prestación de Servicios para cada pagador
Elabore los Registros Individuales de Prestación de Servicios correspondientes que acompañaran las facturas
CASO CLÍNICO 3
A la unidad de urgencia ingresa un paciente adulto joven entregado directamente por la Policía quien refiere haberlo encontrado abandonado y sin documentos de identificación, en estado de inconsciencia, con evidencia de politraumatismo que no responde a los estímulos físicos, con tensión arterial de 90/50, FC de 110 por minuto, respiración irregular de aproximadamente 6 a 8 por minuto. Se palpa abdomen duro sin posibilidad de evidenciar irritación peritoneal. Se toman dos vías endovenosas, se aplica lactato de ringer a chorro, se toma tomografía axial computarizada que evidencia hematoma intracraneal a tensión, se toma Rx de toráx y abdomen portátil. El paciente realiza apnea durante el procedimiento, se intuba el paciente; se da soporte manual con ambu, el paciente realiza paro cardiaco que no responde a la desfibrilación ni al masaje cardiaco. Se diagnostica muerte por paro cardiorrespiratorio secundario a trauma de cráneo encefálico severo de etiología no especificada y sin tiempo aproximado del evento.
¿Si usted fuera la institución a la que le llegara este caso a quién le cobraría o qué entidad administradora de planes de beneficios es la responsable de la cuenta de dicho paciente?
Identifique cuales son los Registros Individuales de Prestación de Servicios
Elabore los Registros Individuales de Prestación de Servicios correspondientes que acompañarán la factura
¿Qué documentos adicionales se deben entregar para soportar la factura?


Nota: Todos los nombres y casos de los ejemplos y ejercicios obedecen a situaciones supuestas y en ningún momento pretenden identificar casos de la vida real.

RESOLUCIÓN DE INQUIETUDES Y PROBLEMAS




A las IPS que se les presenten problemas en la aplicación de la resolución o que tengan problemas con las entidades administradoras de planes de beneficios para el cumplimiento de la norma, pueden comunicarse o dirigirse directamente Ministerio de Salud, Coordinación Grupo de Sistemas de Información,

Cra. 7 nro. 32-76 piso 21, teléfonos 336-50-66 extensión 2102
www.minsalud.gov.co
Con gusto resolveremos cualquier inquietud

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